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Sample Form Page

Listerine JP Form

ご記入いただいた内容をご確認ください
歯科イベントでリステリン®サンプルを配布しませんか?
リステリン®サンプルをイベント実施用にご提供いたします。
地域の歯科医イベントや新規開業での内覧会などで
必要なリステリンサンプル1Lと紙コップをご提供いたします。(100MLサンプルの提供はありません)
以下配布条件をご確認いただきましてフォームに記入後、送信ください。

リステリン®サンプル お申し込み フォーム  *必須項目

例:山田県立中央病院
ご担当者さまお名前 (全角文字)

例:山田

例:太郎
ふりがな (全角文字)

例:やまだ

例:たろう

例:院長
ご担当者さま住所

例:1010065


例:札幌市中央区

例:3丁目5番2号


例:0312345678

例:0312345678




イベント実施日(イベント実施日は本日より1ケ月先からでご記入ください) *


イベントリーフ (チラシ) アップロードする*


例:380


例:1010065


例:札幌市中央区

例:3丁目5番2号


例:0312345678

例:0312345678

送付希望日(送付希望日は本日から2週間先でご指定ください) *